平成２１年１２月末までに入所申込みをされた皆様へ、
次のような文書をお送りしております。
返信用封筒を同封しておりますので、
ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。
皆生みどり苑への入所申込みについて（お願い）
皆様、その後いかがお過ごしでしょうか。当苑に入所申込みされまし
たのに、長い間お待たせ致しており、大変申し訳なく思っております。
現在、待機者名簿上は約１９０名の方が入所を待っておられますが、
既に他施設に入所された方もあるかもしれません。
また、待機場所や要介護度が変更になったり、ご家族の介護状況等に
変化があった方もおられると思います。
そこでこの度、当苑で定期的に開催しております入所選考委員会での
入所順位決定の参考とさせていただくために、改めて皆様の状況を
お伺いすることといたしました。
また、当苑では既存施設の隣で改築（新築移転）工事が進んでおり、
現在の多床室（４人部屋）１００床が、来年４月には個室８０床、
多床室（２人部屋）２０床に変更となります。
入所の際には、どの部屋をご希望されるかも併せてお伺い致したいと
思います。
（平成２３年４月以降の利用料金については、別紙料金表をご参照ください。）
つきましては、お忙しいところ誠に恐縮ですが、別紙回答票に
ご記入のうえ、同封の返信用封筒で１０月３１日までに、
当苑宛ご返送していただくようお願いいたします。
なお、ご回答がない場合には、名簿から削除させていただく場合も
ありますので、予めご了承ください。
回 答 票
入所希望者氏名
回答者氏名 （続柄 ）（電話番号 ）
（携帯番号 ）
※ 以下の該当するところを記入またはマルでかこんでください。
１ 現在の入所申込みを継続されますか。
・継続する
・辞退する⇒ ※よろしければ理由をお願いします。
・他施設に入所した（ 年 月頃）
（施設名 ）
・死亡した （ 年 月頃）
・入院治療中
・その他
２ 申込み時点からその後、状況に変化がありましたか。
・な し
・あ る⇒（現在の介護度 １ ２ ３ ４ ５ ）
（現在の待機場所 ）
（医療の状況 経管栄養 人工透析 インシュリン注射
（通院治療中⇒ 月 回程度通院）
（通院治療中の病名 ）
（家族の介護状況 ）
（その他の状況 ）
３ 当苑に申込みをされた後、他の介護施設に申し込まれましたか。
・申し込んでいない
・申し込んでいる⇒よろしければ申込済施設名をご記入ください。
（ ）
４ 平成２３年４月に新築移転しますが、どのお部屋を希望されますか。
・個 室
・多床室（２人部屋）
・どちらでもよい
